Por favor asegurase de tener todos los requerimientos necesarios.

- Nombre del Paciente.

- Número de cédula.

- Fecha de nacimiento del paciente.

- Nombre del medicamento y su genérico.

- Fuerza o concentración (20mg, 10%, etc.)

- Cantidad requerida (En unidades: 15 pastillas, 15ml, etc.)

- Dosis (Cómo se tomará la medicina)

- Firma del Doctor.

- Sello del Doctor con número de registro.

- Nombre del Doctor, número de teléfono y dirección.